W Polsce żyją ponad 4 miliony osób niepełnosprawnych, w tym ponad 200 tysięcy dzieci do 16. roku życia. Bardzo ważna jest wczesne rozpoznanie choroby podstawowej oraz włączenie lekarza stomatologa w skład zespołu terapeutycznego, tymczasem tylko 1/10 dzieci z niepełnosprawnością kierowana jest przed pediatrę do stomatologa. Zbyt późne zgłaszanie się do leczenia stomatologicznego może doprowadzić do powstania zakażenia zębopochodnego. To infekcja, która wywodzi się z tkanek zęba lub tkanek go otaczających. Choroby tkanki mogą w konsekwencji skutkować poważnymi schorzeniami systemowymi i zaburzeniami ogólnoustrojowymi. Ogniskami zakażenia mogą być: głębokie ubytki próchnicowe, miazga w stanie zapalnym, zęby leczone metodą amputacyjną, zęby nieprawidłowo przeleczone endodontycznie, przewlekłe stany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych, torbiele, stany zapalne przyzębia, zęby zatrzymane czy głębokie kieszenie kostne.
Szczególnie podatni na skutki choroby odogniskowej są: osoby z niedoborami odpornościowymi, łuszczycą, kobiety z zagrożoną ciążą, pacjenci borykający się z chorobami krążenia, z zapaleniem wsierdzia lub mięśnia sercowego, z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń krwionośnych, wrodzoną siniczną wadą serca, sercem płucnym, chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych, cierpiący na cukrzycę, reumatyzm, pacjenci z nowotworami, osoby w podeszłym wieku czy chorzy przed poważnymi zabiegami chirurgicznymi.
Można dodać do tego także następujące dolegliwości: ostre rozlane zapalenie kłębuszków nerwowych, choroby wzroku (np. zapalenie tęczówki czy siatkówki) oraz choroby dotyczące powłok skórnych (np. pokrzywka, alergiczne zapalenie skóry czy rumień guzowaty.
Przebieg procesu wielospecjalistycznej opieki stomatologicznej nad pacjentem niepełnosprawnym zależy od:
- jego wieku
- stanu uzębienia i przyzębia
- stopnia upośledzenia ruchowego
- stopnia upośledzenia umysłowego
- kosztów finansowania opieki stomatologicznej
- łatwości dostępu do specjalistycznej opieki stomatologicznej
- wsparcia osób trzecich, np. przeszkolonych wolontariuszy, czy pewnych instytucji.
Znieczulenie ogólne
W naszym kraju istnieją poradnie stomatologiczne, gdzie leczy się dzieci specjalnej troski oraz dorosłych pacjentów niepełnosprawnych. W ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia wykonuje się świadczenia ogólnostomatologiczne w znieczuleniu ogólnym. Przeprowadzanie zabiegów w trybie jednodniowym umożliwia uniknięcie stresu związanego
z pobytem w szpitalu.
Zabiegi w stomatologii oraz w chirurgii szczękowej wykonuje się w obrębie jamy ustnej, czyli również górnych dróg oddechowych. Aspiracja krwi, setonów czy gazików do dolnych dróg oddechowych, np. krtani i tchawicy, u pacjenta znieczulonego może spowodować niedrożność, niedotlenienie, a w konsekwencji nawet zgon. Przez zabiegiem konieczne jest więc zabezpieczenie dróg oddechowych. Stosuje się wtedy rurkę intubacyjną lub maskę krtaniową.
Po przeprowadzeniu zabiegu pacjent zostaje pod opieką zespołu anestezjologicznego do momentu wybudzenia z narkozy, gdyż w tym czasie również mogą wystąpić zaburzenia oddychania i krążenia. Po wybudzeniu pacjent może skarżyć się na nudności, bóle gardła czy okolicy operowanej. Może on opuścić salę operacyjną po odzyskaniu wydolności krążeniowo-oddechowej, lecz w czasie 24 godzin po zabiegu niewskazane jest prowadzenia samochodu czy obsługiwanie skomplikowanych urządzeń.
Ważna jest właściwa kwalifikacja chorych do zabiegów chirurgii jednego dnia, przeprowadzona na podstawie wywiadu, oceny klinicznej oraz następujących wyników badań:
- grupy krwi
- analizy moczu
- morfologii krwi
- układu krzepnięcia
- RTG klatki piersiowej
- poziomu elektrolitów.
W przypadku niektórych chorób, np. zespołu Downa, lekarz może napotkać na trudności
w znieczulaniu pacjentów. Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego w trybie jednodniowym dotyczą:
- dystrofii mięśniowych
- trudnych dróg oddechowych
- zaburzeń krzepnięcia
- zaburzeń hematologicznych
- niewyrównanych zaburzeń hormonalnych (cukrzyca, nadczynność tarczycy)
- ciężkiej niewydolności układu krążenia (wady serca, stan po zawale).
Zabiegi sanacji jamy ustnej, przeprowadzone w poradniach stomatologicznych w Polsce, najczęściej dotyczą pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym, autyzmem wczesnodziecięcym i głębokim, zespołem Downa, epilepsją i głębokim upośledzeniem umysłowym. Chorobami towarzyszącymi w takich przypadkach były także wady serca, głuchota, wodogłowie, hemofilia czy niedoczynność tarczycy. U dzieci specjalnej troski, które są leczone stomatologicznie, stwierdza się również rzadkie zespoły chorobowe, np. Angelmana, Pradera-Willego, Cornelii de Lange, Pataua, Turnera i Retta. Znieczulenie ogólne podawane było też pacjentom zdrowym, u których nie powiodło się leczenie w warunkach standardowego gabinetu stomatologicznego.
Leczenie dentystyczne w znieczuleniu ogólnym refundowane jest przez NFZ dla osób do 16. roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności oraz dla osób powyżej 16. roku życia na podstawie orzeczenia stwierdzającego umiarkowany bądź głęboki stopień niepełnosprawności. Pacjenci niepełnosprawni lub niewspółpracujący, w tym dzieci, powinni być kierowani do placówek mających doświadczenie w leczeniu stomatologicznym takich osób. Jeśli rodzic lub opiekun nie jest w stanie sprawdzić jakości danego gabinetu, może wybrać placówkę współpracującą z NFZ, która ma kontrakt na leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym.
Leczenie stomatologiczne osób niepełnosprawnych
Badanie wstępne oraz sam zabieg stomatologiczny są trudne do wykonania przy pacjencie z ograniczoną możliwością porozumiewania się. Diagnoza oparta jest więc często na informacjach pochodzących od rodziny pacjenta. Sanacja jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym obejmuje leczenie zachowawcze zębów z próchnicą, leczenie endodontyczne, zabiegi profilaktyczne oraz szereg zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Wykonywane są również ekstrakcje zębów mlecznych oraz stałych, które zostały zniszczone przez próchnicę, a także zębów częściowo bądź całkowicie zatrzymanych. Kontakt z pacjentem jest zazwyczaj utrudniony, dlatego rany pozabiegowe zaopatrywane są chirurgicznie, a do szycia wykorzystuje się nici resorbowalne.
Podczas przeprowadzania zabiegu ważne jest unikanie wczesnego oraz późnego krwawienia. Istotne jest także doświadczenie operatora. Jedną z przeszkód jest brak możliwości wykonania u dużej liczby osób przedzabiegowego zdjęcia pantomograficznego, które pozwala na ocenę stanu uzębienia oraz zauważenie ewentualnych zmian patologicznych w obrębie kości szczęki i żuchwy. Chirurg musi być w stanie jednocześnie usunąć torbiel zębopochodną, wykonać sanację zatoki szczękowej, a także pobrać wycinek do badania histopatologicznego. Operator powinien także dysponować odpowiednimi narzędziami chirurgicznymi, które umożliwiają przeprowadzenie rzadkich zabiegów. Niezbędne jest również przekazanie opiekunom pacjenta zaleceń pozabiegowych.
Specyfika zabiegów przy znieczuleniu ogólnym polega na tym, że zęby wielokanałowe, które u pacjentów zdrowych poddaje się leczeniu endodontycznemu, u pacjentów chorych są zazwyczaj usuwane. Zęby leczone mniej radykalnie mogą dawać powikłania, co skutkuje koniecznością powtórzenia zabiegu.
Opieka ortodontyczna OZN
Opieka ortodontyczna jest największym wyzwaniem w leczeniu dzieci niepełnosprawnych. Do 6. roku życia uzależniona jest od profilaktyki próchnicy. Należy podjąć działania, dzięki którym zapewnimy właściwy rozwój narządu żucia naszych dzieci, a także utrzymanie zdrowia mleczaków. Ważne jest też odpowiednie odżywianie i prawidłowe układanie dziecka do snu.
W przypadku karmienia sztucznego lub dokarmiania konieczne jest stosowanie specjalnych smoczków stomatologicznych. Do momentu pojawienia się pierwszych zębów zabiegi higieniczne powinny ograniczać się do przemywania jamy ustnej przegotowaną wodą i gazą nawiniętą na palec wskazujący.
Gdy w jamie ustnej dziecka pojawią się pierwsze ząbki, do jej higieny można wprowadzić właściwą pastę do zębów dla dziecka i szczoteczkę. Zabiegi pielęgnacyjne powinny być przeprowadzane przez rodzica lub opiekuna, lecz już z nieco większym zaangażowaniem dziecka. Od 6. miesiąca życia można zacząć podawać pożywienie łyżeczką. W tym czasie należy także zwrócić uwagę na prawidłowe oddychanie. Zapewniona musi być drożność nosa, a wszystkie przyczyny jego niedrożności muszą być leczone od razu. Ważne jest również zwracanie uwagi na nawyki dziecka, m.in. ssanie palców czy nadgryzanie różnych przedmiotów, które należy eliminować. Najbardziej wymagającą grupą w tym okresie są dzieci z wadami rozwojowymi części twarzowej czaszki. Dzieci z rozszczepami podniebienia pierwotnego lub wtórnego trzeba zaopatrzyć w obturatory, aby odżywianie było bezpieczne. Według standardu Eurocleft dzieci poddawane są następującym zabiegom w konkretnych okresach rozwoju:
- 3-6 miesiąc życia – odtworzenie prawidłowego kształtu i funkcji wargi
- 1-3 rok życia – przywrócenie funkcji podniebienia
- 3-7 rok życia – operacje wtórne w celu prawidłowego rozwoju mowy, a także adaptacji psychospołecznej dziecka.
Takie działanie zapewni uzyskanie właściwej okluzji oraz przygotuje dziecko do okresu przejściowego, czyli wymiany uzębienia. Konieczne może okazać się jednak również zapewnienie właściwej okluzji w przednim odcinku łuku zębowego.
Niektórzy wciąż uważają, że zębów mlecznych nie trzeba leczyć. Próchnica w Polsce dotyczy aż 85% dzieci w okresie rozwoju, a w grupie dzieci specjalnej troski – aż 94%. To prowadzi do bardzo szybko pogarszającego się stanu uzębienia. Nieleczona próchnica skutkuje powikłaniami związanymi z miazgą, przyzębiem brzeżnym oraz tkankami okołowierzchołkowymi. Powstające ogniska zakażenia wymagają radykalnego postępowania u pacjentów niepełnosprawnych. Próchnica mleczaków oraz ich wczesne ekstrakcje niosą za sobą konsekwencje w postaci wad zębów lub wad zgryzu. Możliwości leczenia ortodontycznego są w takich przypadkach utrudnione, dlatego zwykle ograniczają się do zastosowania utrzymywaczy przestrzeni lub protez dziecięcych.
W okresie rozwoju dziecka, między 6. a 12. rokiem życia, kładziony jest nacisk na egzogenną profilaktykę fluorkową oraz utrwalanie prawidłowych nawyków higienicznych. Dieta powinna być zgodna z piramidą żywienia, a główne kierunki działań mających na celu zapewnienie optymalnego rozwoju układu stomatognatycznego to: okresowe kontrole stomatologiczne, obserwacja toru oddechowego, eliminacja złych nawyków, profesjonalna profilaktyka próchnicy oraz obserwacja kolejności i terminów wyrzynania się zębów.
Postępowanie i leczenie ortodontyczne będzie miało na celu zapewnienie właściwej okluzji. Przy wymianie zębów siecznych warto prowadzić działania w kierunku uzyskania prawidłowego nagryzu w odcinku łuku. Leczenie z zastosowaniem aparatów ruchomych lub stałych będzie zależne zwłaszcza od stopnia współpracy z pacjentem. Konsekwencje zaniedbań z poprzedniego okresu to m.in. odtwarzanie miejsca w łuku zębowym, sprowadzenie zębów zatrzymanych czy leczenie z ekstrakcjami. U pacjentów specjalnej troski takie leczenie jest niezwykle trudne. Uzupełnianie braków uzębienia odbywa się przy wykorzystaniu uzupełnień ruchomych, które są wymieniane okresowo w miarę rozwoju pacjenta. Zastosowanie stałych uzupełnień protetycznych, takich jak mosty i wszczepy zębowe, możliwe jest po zakończeniu wzrostu szkieletowego.
Kolejne etapy korekty wad rozszczepieniowych polegają na przeprowadzeniu zabiegów chirurgicznych. W okresie od 8. do 11. roku życia jest to odtworzenie ciągłości rozszczepionej szczęki oraz stworzenie podłoża kostnego dla wyrzynającego się kła, a między 12. a 18. rokiem życia – przeprowadzenie korekty wtórnych zniekształceń twarzy, szczęki i żuchwy.
Podsumowanie
Leczenie stomatologiczne pacjentów niepełnosprawnych i dzieci specjalnej troski to problem dla wielu placówek medycznych. Najczęściej poruszane kwestie w badaniach ankietowych to: długi czas oczekiwania na wizytę, odmowa leczenia przez dentystę czy brak wiedzy rodziców na temat innych gabinetów stomatologicznych, które przystosowane są do przyjmowania pacjentów z niepełnosprawnościami. Przypadki odmowy leczenia wynikają z braku wiedzy specjalistów oraz problemów dotyczących współpracy z pacjentem upośledzonym. Rodzice często czują się bezradni, gdyż nie otrzymują wsparcia instytucjonalnego oraz społecznego. Wciąż mamy wiele do zrobienia w aspekcie rozszerzania kompetencji dentystów o zagadnienia dotyczące dzieci specjalnej troski. Ważna jest także edukacja rodziców i opiekunów z zakresu profilaktyki, codziennych zabiegów higienicznych oraz konieczności systematycznych wizyt kontrolnych.
